„Palliativ“ kommt aus dem Lateinischen, wie ein „Mantel" soll sich schmerzlindernde Medizin schützend um den Patienten legen, soll Würde und Lebensqualität der Kranken wahren - und das ganze möglichst zu Hause.

Definition: Palliativmedizin ist die Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel der Begleitung die Lebensqualität ist. -[Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 1994]

Das Augenmerk der Behandlung ist ganz auf die Schaffung von Lebensqualität gerichtet und nicht mehr auf die Lebensverlängerung - die Befreiung oder Linderung von Symptomen (Schmerzen, aber auch Luftnot, Übelkeit,...) wird zum alles überragenden Mittelpunkt der Therapie.

Traditionell werden vor allem Tumorpatienten palliativmedizinisch behandelt, aber auch bei anderen schweren Erkrankungen können diese Konzepte angewendet werden. Dabei sollten diese Therapien nicht erst im Endstadium zum Tragen kommen, sondern dann, wenn der Patient über störende oder quälende Probleme klagt.

Palliativmedizin ist [Klaschik 2003]:

1. exzellente Schmerz- und Symptomkontrolle
2. Integration der psychischen, sozialen und seelsorgerischen Bedürfnisse (auch der Angehörigen!)
3. Akzeptanz des Todes als ein Teil des Lebens, Ablehnung aktiver Sterbehilfe
4. Kompetenz in den wichtigsten Fragen der Kommunikation und Ethik

Kernbedürfnisse sterbender Menschen [Klaschik 2000]

 

• im Sterben nicht alleine gelassen zu werden, sondern
• an einem vertrauten Ort (möglichst zuhause)
• inmitten vertrauter Menschen zu sterben...
• im Sterben nicht unter starken körperlichen Beschwerden (z.B. Schmerzen) leiden zu müssen
• die Regelung letzter Dinge (unfinished business)
• Stellung der Sinnfrage (Sinn des Lebens und Sterbens)
• erörtern der Frage nach dem Danach

 

Das Bild zeigt eine von uns betreute Patientin mit bösartigem Krebsleiden in Ihrem Wohnzimmer – auch bei Palliativpatienten gibt es viele frohe Momente.
„Schenke den Tagen mehr Leben, nicht dem Leben mehr Tage...“

Die Patientin hat in die Darstellung Ihres Photos eingewilligt, ich bitte aber von Kopieren oder Weitergabe dieses Photos Abstand zu nehmen, letztlich wäre dies strafbar.

Vorsorge für Krankheit, Alter und Unfall

Leider machen sich immer noch mehr alte Menschen Gedanken, wie sie beerdigt werden wollen, als über elementare Fragen zukünftiger Therapieformen [Carrese 02]. Weniger als jeder 10. Bundesbürger hat Vorsorge in Form einer Patientenverfügung getroffen [Marckmann 05]. Dabei ist die Angst, in einen Zustand der Entscheidungsunfähigkeit zu kommen und dann einer „Apparatemedizin“ ausgesetzt zu werden, die man langfristig ablehnt, sehr verbreitet. Jedem muss klar sein, dass Entscheidungen, die nach einiger Zeit zu fällen sind von Mensch zu Mensch und insbesondere auch von Arzt zu Arzt unterschiedlich ausfallen. Möchte ich – auch wenn es keine vernünftige Hoffnung auf Genesung gibt – über Jahrzehnte künstlich beatmet oder künstlich ernährt werden, wenn ich in ein tiefes Koma falle, indem jeder Kontakt zur Außenwelt für immer abgebrochen ist. Möchte ich, wenn ich von einem unheilbaren Krebs befallen bin und nicht mehr selber entscheiden kann, jede verfügbare Chemotherapie eingesetzt wissen, die allenfalls und bei sehr wenigen Menschen eine Lebensverlängerung von Wochen verspricht? Wer soll in einem solchen Fall welche Entscheidung treffen.

Die traurige Realität in Deutschland ist, dass 8% der Pflegeheimbewohner künstlich durch eine so genannte PEG Sonde durch die Bauchwand ernährt werden. In einer flächendeckenden Untersuchung im Land Bremen wurde festgestellt, dass nur in 3 von 336 Fällen die Initiative für diese Sonde vom Patienten ausging. Bei jedem 5. erfolgte die künstliche Ernährung mit Zwang, also gegen den Willen des „vermeindlich willenlosen“ Patienten. Bei bestimmten verbreiteten Krankheiten – z.B. der Altersdemenz – gibt es Angaben, dass über 70% der Patienten wegen dieser Sonde fixiert (also gefesselt) werden müssen [Peck 90].

Mir sind zahlreiche Fälle bekannt, in denen schwerkranke Patienten vor die Alternative gestellt wurden, „stimmen Sie der Sondenanlage zu, oder ich lasse eine Betreuung einrichten und ein Richter stimmt der Sondenanlage zu“.

2 Verfügungen sind für jeden Menschen wichtig:

1.      Patientenverfügung – hier kann man festlegen, welche Behandlungen man in Zuständen der Entscheidungsunfähigkeit möchte oder nicht

2.      Vorsorgevollmacht – hier kann man eine Person seines Vertrauens benennen, der Entscheidungen in bestimmten Bereichen (z.B. der Gesundheitsvorsorge) trifft, wenn man es selber nicht mehr kann. Die Vertrauensperson muss aber sehr genau die Einstellungen des „Betreuten“ kennen.

Eine 3. Vollmacht wird immer wieder diskutiert, sie ist aber meines Erachtens die schlechteste Lösung: Die Betreuungsverfügung: Hier legt man fest, wen ein Gericht zum Betreuer bestellt, wenn ein Arzt die Betreuungsnotwendigkeit feststellt. Auch ohne eine solche Vollmacht wird sich das Gericht zunächst eines Verwandten bedienen, in jedem Fall ist das gerichtliche Verfahren mit erheblichen Gebühren und „Formularen“ belastet. Liegt eine Vorsorgevollmacht vor, so kommt es nicht zu einer gerichtlichen Betreuungsverfügung.

Es gibt viele entsprechende Formulare, rechtssicher sind nur sehr wenige! Insbesondere die christliche Patientenverfügung hält nicht, was sie verspricht. Daher empfehle ich die vom bayrischen Staatsministerium herausgegebene Version, die von dem bekannten Münchener Rechtsanwalt Putz (dieser hat die wegweisenden Urteile des Bundesgerichtshofs) mitentwickelt wurden und von der bayrischen evangelischen Kirche empfohlen werden:

Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht

 

Initiativen in Kooperation mit der Praxis  für Palliativmedizin

1. unnötige Medikamentenvernichtung in deutschen Hospizen

Im Hopsiz St. Hildegard Bochum sollten Anfang 2004 auf Anordnung des Amtsapothekers übriggebliebene Medikamente der Hospizbewohner vernichtet werden. Vorher konnten in einer Art rechtsfreiem Raum nach Empfehlung von Prof. Zenz Medikamente von verstorbenen Patienten einem anderen Patienten „überschrieben“ werden. Auf diese Weise hatten wir im Hospiz zu jeder Zeit einen gewissen Pool an Notfallmedikamenten. Dies ist für die medizinische Versorgung von schwerkranken sterbenden Patienten unerlässlich. Es ist allgemein bekannt, daß verschiedene schwerwiegende Symptome am Lebensende zu einer unmittelbar notwendigen Gabe von Medikamenten zwingen (z.B. Morphin, Antibrechmittel, Beruhigungsmittel.).

Diese Regelung wurde durch eine amtsärztliche Heimbegehung plötzlich ausgehebelt: Sämtliche übriggebliebene Medikamente seien zu vernichten, nur individuell auf den Patienten verordnete Medikamente dürften gelagert werden. Zeitgleich wurde allerdings unser lückenloser und nachvollziehbarer schriftlicher Medikamentennachweis gelobt.

An einem Samstag bekam ich zur Mitbetreuung einen Patienten mit Lungenkrebs und stärksten Schmerzen. Hier war von palliativmedizinischer Seite eine umgehende Verordnung von Morphinampullen und Morphintropfen notwendig. Die Notdienstapotheke hatte diese Standardschmerzmedikamente nicht vorrätig, es ist davon auszugehen, daß vor Montag keine Belieferung stattgefunden hätte. So gab es keine legale Möglichkeit diesem Patienten zu helfen.

Wir führten eine deutschlandweite Befragung von Hospizen durch, hier ergab sich, dass dieses Problem überall besteht (s. Publikation in der Schmerz). Das Gesundheitsministerium NRW hatte Verständnis für unser Anliegen und gab einen entsprechenden Erlass an die zuständigen Behörden. Insbesondere hat die Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz (Dr. Flender Bielefeld), die DGSS (Prof. Zenz) und die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (Dr. Schindler) diese Initiative unterstützt.

Der Vorschlag wurde zwischenzeitlich im Bundesrat, Bundestag, von der Enquete-Kommission und im Koalitionsvertrag (S. 90) aufgegriffen, ich hoffe sehr auf eine baldige Änderung der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung. ZDF-Frontal 21 berichtete.

Der Schmerz (20 (2006) 101):

Umgang mit Medikamenten verstorbener Hospizgäste in Deutschland.

Thöns, M.¹, Zenz, M.²

¹ niedergelassener Anästhesist, Praxisklinik Witten

² Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, und Schmerztherapie, BG-Kliniken Bergmannsheil, Bochum

 

2. Unzureichende Vorhaltung von notwendigen Schmerzmitteln in nordrhein-westfälischen Apotheken.

Wir haben eine Befragung von 74 zufällig ausgesuchten Apotheken aus NRW vorgenommen und feststellen müssen, dass weniger als 20% der angerufenen Notdienstapotheken die notwendigen Medikamente vorhalten, die unerlässlich sind in der Tumorschmerztherapie, insbesondere bei einem „Schmerznotfall“.

Drei Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz, Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes) haben sich einstimmig für eine verpflichtende Vorhaltung von stark wirksamen Schmerzmitteln in öffentlichen Apotheken ausgesprochen.

Es ist aus schmerztherapeutischer Sicht nicht akzeptabel, dass ein Tumorpatient mit starken Schmerzen von Samstag nachmittag bis Montag mittag auf die notwendige Schmerzmittelversorgung warten muss. Uns sind persönlich mehrere solcher traurigen Vorfälle bekannt.

Nach unserer Überzeugung müsste sichergestellt sein, dass stark wirksame Schmerzmittel in einer parenteral verabreichbaren und in einer schnell wirkenden Form (z. B. 2 X Morphin Tropfen 2% 100,0 und 2 X Morphin Ampullen 10 mg X 10) in öffentlichen Apotheken vorgehalten werden.

 

Presseerklärung der DGSS

Abstract publiziert auf dem Kongress der deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin 2006

Fehlende Vorhaltung von stark wirksamen Schmerzmitteln durch Apotheken in NRW

Thöns M., Zenz, M.

 

Methoden

Mittels Recherche in einem Notdienstportal (http://www.apotheker-notdienst.de/) wurden randomisiert 74 Apotheken in Nordrhein-Westfalen ausgesucht, die an einem Mittwochabend (30.11.05) angerufen wurden. Es wurde um Auskunft gebeten, ob Mophin 10 mg Ampullen und Morphin 2% Tropfen vorhanden oder besorgt werden könnten und bei negativer Antwort um die Angabe von Alternativen gebeten.

Ergebnisse

Von den 74 angerufenen Apotheken wurden 33 aus verschiedenen Gründen nicht erreicht.

Von den verbleibenden 41 Apotheken gaben 6 (15%) keine Angaben am Telefon. 13 (32%) hatten Morphintropfen 2% vorrätig oder konnten sie in Kürze besorgen, 9 (22%) Apotheken konnten Morphin 10 mg Ampullen ausliefern. Nur bei 8 Apotheken (19,5%) waren beide Darreichungsformen vorrätig. Als Alternativen wurden 1 mal unretardierte Morphintabletten, 2 mal retardierte Darreichungsformen (Pflaster, MST) angegeben. Eine Übersicht gibt Tabelle 1.

 

Tabelle 1

Morphintropfen ja	13	31,71%
Morphinampullen ja	9	21,95%
beides vorhanden	8	19,51%
Morphinampullen nein	26	63,41%
Morphintropfen nein	22	53,66%
keine Angabe trotz Anfrage am Telefon	6	14,63%
auszuwerten	41	100,00%
Gesamtzahl	74
nicht erreicht	33

 

Diskussion

Die Vorratshaltung von Apotheken ist in der Apothekenbetriebsordnung geregelt. Hier heißt es:
„Der Apothekenleiter hat die zur Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung der Bevölkerung notwendigen Arzneimittel, insbesondere die in der Anlage 2 aufgeführten Arzneimittel ... vorrätig zu halten, die mindestens dem durchschnittlichen Bedarf für eine Woche entspricht.“  In Anlage 2 sind Analgetika/ Betäubungsmittel aufgeführt.

Aus der Formulierung „im Wochenbedarf“ wird von den Apothekerkammern gefolgert und empfohlen, es reiche, wenn diese Medikamente innerhalb von 24 Stunden besorgt werden könnten. Eine gleichartige Aussage gibt es von der Bundesopiumstelle (gegenüber Frau Randerath von ZDF-Frontal). Demgegenüber besteht für diverse Antidote eine Vorhaltepflicht, wie aus der folgenden Formulierung hervorgeht: „Die in der Anlage 3 (Abb 1) genannten Arzneimittel müssen vorrätig gehalten werden“

 

Abb 1 Vorhaltepflichten einer Apotheke (Apothekenvertriebgsordnung, Anlage 3 zu § 15 Abs 1 Satz 2):

 

Ungeachtet der Tatsache, dass solche Intoxikationen in Deutschland auf wenige Einzelfälle beschränkt sind, ist es einfach unrealistisch, dass ein Patient mit einer akut lebensbedrohlichen Vergiftung auf die Hilfe einer öffentlichen Apotheke angewiesen sein wird. Die Versorgung solch schwerster Vergiftungen wird in Deutschland regelhaft vom öffentlichen Rettungsdienst übernommen. Im Rettungswesen ist es weitgehend unbekannt, dass Apotheken hier ein Notfalldepot vorhalten müssen. Insofern wäre diese Verordnung dringend überarbeitungsbedürftig, hier ließen sich erhebliche Kosten einsparen.

 

Wir halten eine Klarstellung, dass Apotheken Medikamente zur Versorgung von Patienten mit akut starken Schmerzen vorhalten müssen, für notwendig.

Wir sehen in der gesetzlichen Formulierung der Apothekenvertriebsordnung eigentlich schon eine solche Verpflichtung zur Vorhaltung stark wirksamer Schmerzmittel.

 

Es ist aus schmerztherapeutischer Sicht einfach nicht akzeptabel, dass ein Tumorpatient mit starken Schmerzen von Samstag nachmittag bis Montag mittag auf die notwendige Schmerzmittelversorgung warten muss. Uns sind persönlich mehrere solcher traurigen Vorfälle bekannt.

 

Nach unserer Überzeugung müsste sichergestellt sein, dass stark wirksame Schmerzmittel in einer parenteral verabreichbaren und in einer schnell wirkenden Form (z.B. 2 X Morphin Tropfen 2% 100,0 und 2 X Morphin Ampullen 10 mg X 10) in öffentlichen Apotheken vorgehalten werden.

 

Uns liegt ein Schreiben des renommierten Münchener Rechtsanwaltes Wolfgang Putz vor, hier heißt es:

„Es kann also nicht aus der Mengenbestimmung der Verordnung die Vorratspflicht der Verordnung einschränkend interpretiert werden, wonach es genüge, diese Medikamente nur mit einem 24-Stundenverzug zur Verfügung stellen zu müssen. Da würde mit dem Argument aus Ziel Nr. 2 (Mengenangabe) das Ziel Nr. 1 (Vorratspflicht) unterlaufen, obgleich es sich um völlig verschiedene „Ebenen handelt. Dies ist unlogisch und widerspricht aller juristischen Methodenlehre oder – einfacher ausgedrückt – den Denkgesetzen.“

 

Wolfgang Putz, Medizinrechtliche Sozietät, Quagliostr. 7, 81543 München, den 12.12.2005

(Anmerkung: Wolfgang Putz hat vor dem BGH und den OLGs mehrere wegweisende Urteile etwa zur passiven Sterbehilfe erstritten, seine Bücher sind sehr lesenswert:

 

Putz, Steldinger: Patientenrechte am Ende des Lebens, 2. Aufl., Beck Rechtsberater im dtv, München

www.mobileanaesthesie.de